成都七中实验学校学生健康情况登记表
各位家长：
根据成都市教育局转发的国家卫健委关于“秋冬季学校新冠肺炎疫情防控” 要求：学生开学前 14 天内原则上不出省，境外学生未接到学校通知的一律不得
返校。为确保师生健康和校园安全，请每位学生如实填写下表，提供开学前 14
天健康状况和活动轨迹记录。开学报到时，此登记表作为入学报到手续之一。
班级 学生姓名 家庭住址:
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日期
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当日体温
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活动地点
（所在市、区）
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是否在新冠疫情
中、高风险区或境外（是/否）
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是否与确诊病例
或疑似病例人员有接触(是/否)
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是否有发热、干
咳、呼吸困难等症状(是/否)
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8 月 17 日
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8 月 18 日
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8 月 19 日
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8 月 20 日
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8 月 21 日
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8 月 22 日
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8 月 23 日
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8 月 24 日
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8 月 25 日
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8 月 26 日
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8 月 27 日
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8 月 28 日
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8 月 29 日
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8 月 30 日
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本人承诺以上所填内容属实，如有不实，造成的一切后果由监护人承担全部责任！开学报到时请将本表上交班主任处。
家长签字： 学生签字：
成都七中实验学校
2020 年 8 月 15 日